Terapia Ocupacional, Saúde Mental, Atenção Primária e Saúde da Família (PSF)
A saúde mental fluindo pelas vielas do Iguaçu: relato da experiência do Programa de Saúde Mental(PSM) do Programa de Saúde da Família(PSF) na UBS Jd. Iguaçú- SP . Por: Rosangela Gomes da Mota de Souza- terapeuta ocupacional, referência de saúde mental de ESF. (romercurio@gmail.com) Gianne Carvalho de Souza - psicóloga, referência de saúde mental de ESF. (gianne.sousa@uol.com.br) Priscilla Cavini- psicóloga, referência de saúde mental de ESF. (pricavini@ig.com.br) Ivaldete Rodrigues da Silva – enfermeira de ESF.(ivaldete_val@hotmail.com) RESUMO: Introdução: Este relato descreve o trabalho de uma Equipe de Saúde Menta l(ESM) junto ao PSF da UBS Iguaçu. O PSF alinhado aos princípios do SUS, demonstrou aspectos operacionais e conceituais intimamente relacionados aos princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira. A inclusão de uma ESM neste PSF foi uma forma de garantir que ações de saúde mental se dessem num território quase sem alternativas para enfrentar as situações de sofrimento mental, efetivando a atenção de acordo com a política nacional de saúde mental utilizando-se dos recursos presentes no PSF. Objetivos: Implantar um Programa de Saúde Mental (PSM) a partir dos processos de trabalho estabelecidos pelas equipes de saúde da família (ESF); capacitá-las em saúde mental; reforçar o trabalho em equipe; fortalecer o trabalho intersetorial; alcançar o uso racional de psicofármacos. Metodologia: equipe volante de saúde mental e posteriormente equipe de referência; processos de sensibilização/capacitações com as ESF acerca da loucura/sofrimento; reuniões com as ESF para discussão de caso; construção de projetos terapêuticos para pessoas em sofrimento em conjunto com as ESF; reforçar o trabalho intersetorial e no território; inserção da ESM na dinâmica institucional da UBS. Resultados: melhor identificação dos casos de saúde mental; maior alcance na oferta da assistência integral à saúde para os pacientes da saúde mental; possibilidade de desmedicalização e construção de projetos terapêuticos; ampliação para a compreensão da dinâmica familiar e o acesso a outras pessoas além daquela identificada como paciente; impacto variável nos profissionais da ESF quanto à adesão à proposta do PSM; instauração dos processos da clínica ampliada junto às ESF; fortalecimento do trabalho em equipe; construção ampliada do trabalho no território. Lições aprendidas: Facilidades: alto potencial de identificação dos casos de saúde mental pelas ESF; o trabalho em rede estabelecido pelas ESF; o PSF como porta de entrada para as questões de saúde e saúde mental; a presença do ACS; possibilidade de capacitações singulares. Dificuldades: rede de recursos formais precária; as resistências das ESF em acompanhar os pacientes da saúde mental, e as resistências dos profissionais de saúde mental em agregar-se à saúde; as solicitações para atendimento de funcionários (nossos colegas de trabalho); mudanças políticas e as ameaças ao projeto; violência no território. Recomendações: estabelecer proposta de saúde mental no PSF a partir do conhecimento do trabalho das ESF, da demanda e dos recursos do território; proporção de 1 técnico de saúde mental para cada 3ESF, adaptados á realidade local; inserção de indicador de saúde mental no SIAB; educação continuada para as ESF e temática de saúde mental/reforma psiquiátrica na graduação dos cursos de saúde; estabelecimento de equipes de saúde mental de referência para as ESF. a) Introdução: Este relato descreve o trabalho de uma Equipe de Saúde Mental (ESM) na Unidade Básica de Saúde (UBS) Iguaçu (região sudeste do município de São Paulo/Sapopemba), na qual há dez anos atrás (maio/1998) foi implantado o Programa Saúde da Família (PSF). Atualmente há na UBS 6 ESF (referenciando atualmente cerca de 5749 famílias, aproximadamente 20769 pessoas, sendo que destas 88,63% são SUS dependentes- dados do SIAB) referenciadas por uma mini-equipe de saúde mental composta por 1 terapeuta ocupacional, 1 psicóloga e 2 psiquiatras; esta mini-equipe integra uma ESM da região que totalizam 14 profissionais que fazem apoio matricial para 48 ESF. A Saúde da Família, alinhada aos princípios do SUS, demonstrou na prática aspectos operacionais e conceituais intimamente relacionados aos princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira e das práticas antimanicomiais. De um lado as Equipes de Saúde da Família (ESF) estruturam seu trabalho baseadas no vínculo, na atenção continuada, no conhecimento sociocultural das famílias, comunidade e território, e no trabalho em equipe. Verifica-se aí diretrizes comuns que norteiam a política nacional de saúde mental que fomenta a atenção na comunidade e implantação dos serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos (locais onde se estabelece a ordem manicomial, caracterizando-se pela desconsideração do sujeito em sua singularidade, muitas vezes desrespeitando seus direitos civis e humanos e ofertando tratamentos fragmentados). Em relação ao contexto sanitário, a oferta dos serviços de saúde era, até então, feita pelas UBS do Plano de Assistência à Saúde (PAS), proposta de privatização da saúde. Em relação à saúde mental, a história de oferta de serviços para a população da região era a prática de consultas psiquiátricas, atendimentos psicológicos e alguns de terapia ocupacional. Geralmente, em situações de crise, a única opção era a emergência psiquiátrica com conseqüentes internações em hospitais psiquiátricos, ou seja, no âmbito da Saúde Mental, enquanto a política nacional seguia a implantação dos serviços substitutivos à ordem manicomial, encontramos uma região sem alternativas para enfrentar as situações de sofrimento mental. Naquela época, a oferta de serviços em saúde mental resumia-se a uma equipe multiprofissional alocada num ambulatório de especialidades (1 terapeuta ocupacional, 2 psicólogos), em duas UBS (1 psiquiatra, 2 psicólogos), além de uma emergência psiquiátrica em um Hospital Municipal da região (que também era referência para outras regiões do município). Ao iniciarem suas atividades as ESF adentram o território e aos poucos se deparam com uma população vivenciando diversas situações de sofrimento, inclusive psíquico, passam, por exemplo, a detectar pessoas mantidas em cárcere domiciliar (trancadas, amarradas), outras medicalizadas sem nenhum outro tipo de acompanhamento, além de outras ainda sem nenhum atendimento em saúde mental. O início das atividades do PSF revelou, então, um território onde havia urgência de se estabelecer outras propostas para a atenção em saúde mental e, ao mesmo tempo, a possibilidade de efetivá-la. Isto porque, na medida em que as ESF encontram e reconhecem as situações de sofrimento mental, podem também auxiliar na construção de projetos terapêuticos singulares e pertinentes às pessoas e suas famílias em sofrimento, justamente por conhecerem o território e seus recursos formais e informais. Resumindo, a inclusão de uma ESM neste PSF foi uma forma de garantir que ações de saúde mental se dessem num território quase sem alternativas para enfrentar as situações de sofrimento mental, efetivando a atenção de acordo com a política nacional de saúde mental (antimanicomial), utilizando-se dos recursos já presentes na forma de trabalho do PSF – atenção na comunidade. b) Objetivos: - Implantar um PSM a partir dos processos de trabalho estabelecidos pelas equipes de saúde da família; - Proporcionar atenção às pessoas em sofrimento mental e suas famílias na comunidade incluindo-as nos cuidados de saúde em geral realizados pelo PSF; - Capacitar as ESF para identificar as situações de sofrimento mental e atuar na elaboração e efetivação dos projetos terapêuticos das famílias; - Identificar junto as ESF e comunidade os recursos formais e informais e utilizá-los em favor da promoção da saúde e cidadania das pessoas em situação de sofrimento; - Reforçar o trabalho em equipe discutindo as situações e encaminhamentos, levando-se em consideração os diferentes saberes dos integrantes de cada equipe;  Fortalecer o trabalho intersetorial;  Alcançar o uso racional de psicofármacos. c) A metodologia, ou seja, o modo de colocar em prática os princípios do programa de saúde mental (PSM), será descrito a partir do processo de trabalho que foi sendo estabelecido ao longo dos anos na UBS Iguaçu. 1. Contexto da UBS Iguaçu: localizada na região de Sapopemba (periferia do município de São Paulo) foi fruto das reivindicações da população local, sendo uma das primeiras unidades de PSF da região. A unidade está localizada ao lado de áreas de ocupação irregular – conhecidas como favelas; trata-se de uma região com expressivos índices de violência (mortes por homicídio), apresenta áreas de risco ambiental e social, com um grande número de pessoas vivendo em situação de vulnerabilidade, além de ser uma região de intensa atividade do narcotráfico. As ESF ao iniciarem suas atividades – e na época também estavam aprendendo na prática o que era fazer PSF em áreas de periferia de um grande centro urbano – se depararam com um grande contingente de pessoas já adoecidas, com filas imensas de pessoas que queriam garantir a consulta médica e, ao realizarem as visitas domiciliares, passaram a se deparar com processos de adoecimento atravessados pelas questões familiares, comunitárias, ambientais e sociais. 2. A Equipe de Saúde Mental e a escolha metodológica inicial: Considerando este contexto, inicialmente optou-se por uma equipe volante de saúde mental, isto é, sem referências fixas para as ESF. O objetivo era conhecer todos os casos graves do território e impedir o simples encaminhamento do ‘caso psiquiátrico’ para a equipe de saúde mental. As ESF estavam num processo intenso de tomada de responsabilidade pelos processos de saúde e doença da comunidade, e, neste sentido, o objetivo era que também se responsabilizassem pelas pessoas portadoras de sofrimento mental. O trabalho na UBS Iguaçu foi iniciado com quatro psicólogos atuando de modo a evitar o simples encaminhamento para um especialista em saúde mental, enfatizando o trabalho de uma equipe de saúde mental. 3. Passos seguintes da metodologia: a) No primeiro momento foram realizados processos de sensibilização com os profissionais da saúde da família com a finalidade primeira de compreender o que eles entendiam como 'sofrimento mental' e em quais situações iriam compartilhar os cuidados com a equipe de saúde mental. b) As reuniões das equipes de saúde mental e saúde da família -com periocidade mensal- foram estabelecidas como estratégia de continuidade das discussões iniciadas no processo de sensibilização. Nelas passamos a fazer discussões de caso sempre com a ESF completa, buscando construir uma biografia da pessoa eleita como doente, de sua família e das relações com a comunidade. A opção pela biografia se insere na busca pela construção de um saber coletivo, incluindo principalmente o saber do agente comunitário, indo além das informações médicas ou anamneses psiquiátricas. A partir das discussões de caso iniciava-se a construção do projeto terapêutico, para o qual não tínhamos um cardápio a priori, ou seja, não ofertávamos atendimentos específicos de saúde mental. A oferta de cuidados era construída a partir da mobilização dos instrumentos de trabalho já desenvolvidas pelas ESF: a visita domiciliar, o acolhimento, o estabelecimento de vínculo e acompanhamento longitudinal, a possível inserção dos pacientes nos grupos já realizados pelas ESF e outros. c) Conhecimento do território e da demanda: isto é possível por meio dos processos de sensibilização/capacitação e discussão de caso, ou seja, quais casos a ESF elegem como sendo de saúde mental; pela proposição da construção conjunta do projeto terapêutico, no qual é possível aos poucos conhecer os recursos formais e informais do território. d) Técnico de Saúde Mental Referência para cada ESF: após dois anos de trabalho optamos por estabelecer referências de SM fixas para cada ESF, e atualmente há uma terapeuta ocupacional e uma psicóloga referência para as 6 ESF e dois psiquiatras que trabalham em co-referência. Esta mudança foi necessária, pois por um lado as ESF estavam assumindo cada vez mais a co-responsabilidade pelos casos de saúde mental, e por outro se mostrou necessária a aproximação dos técnicos de saúde mental nos processos ampliados de trabalho das ESF. e) Disto resultou outra estratégia, a inserção da ESM na dinâmica institucional da UBS: passamos a participar dos processos de trabalho coletivos que envolvem algumas atividades pontuais, tais como, reunião geral, técnica, com a comunidade e/ou do Conselho Gestor. f) As capacitações continuadas foi outra estratégia de tentar fortalecer a atenção em saúde mental junto as ESF. Dentre elas, as discussões de casos realizados nas reuniões e, principalmente, o atendimento conjunto (entre os integrantes das ESF e ESM) foram essenciais para lidar com o imaginário relacionado ao portador de sofrimento mental, em geral, marcado por julgamentos morais (como a idéia do louco perigoso). Além disto, após a entrada de psiquiatras na equipe de saúde mental, passamos a fazer uma intensa capacitação com os médicos de família, enfermeiros, auxiliares e agentes de saúde, principalmente sobre o uso racional de psicofármacos. Objetiva-se que o médico de família – após atendimento conjunto, discussão de caso em equipe e aulas pontuais sobre psicofármacos, psicopatologia e projeto terapêutico – possa assumir em conjunto com a ESM - o acompanhamento das pessoas e famílias com sofrimento mental. Foram realizadas outras capacitações com diferentes temáticas: reforma psiquiátrica e políticas de saúde mental, sofrimento e loucura, redução de danos, família, visitas a diferentes locais de tratamento de saúde mental/psiquiátrico etc. Desta forma, consideramos que o processo de capacitação é efetivado quando realizamos o trabalho em conjunto com os profissionais de saúde da família (atendimentos em conjunto seguidos de discussões de caso, e as discussões nas reuniões de equipe) bem como, em outros momentos de seminários, palestras, dinâmicas de grupos e outros. g) Trabalho Intersetorial: A aproximação entre ESM, ESF com a comunidade – portanto, dos recursos formais e informais do território – permite uma maior identificação da complexa rede social que envolve cada família em processo de acompanhamento. O diferencial do PSF, com a presença do agente de saúde, é possibilitar esta identificação de modo singular, ultrapassando os protocolos burocráticos do antigo trabalho de referência e contra-referência. Desta forma, é importante identificar os recursos informais, os quais estão muito disponíveis na comunidade, e mesmo não sendo passíveis de catalogação, podemos mencionar alguns: as próprias pessoas da comunidade (com seu repertório pessoal e cultural de cuidado, instituições comunitárias e, ou religiosas, etc.). E, os recursos formais também devem ser mobilizados para o desenvolvimento de ações que possam produzir saúde e qualidade de vida; pode-se estabelecer encontros regulares com Conselhos Tutelares, escolas, creches, etc. d) A análise dos resultados alcançados do PSM na UBS Iguaçu será apresentada considerando: as discussões realizadas entre os técnicos de saúde mental, outras com as ESF, e também a partir do registro de projetos realizados na unidade. A análise será apresentada considerando três grandes campos de atuação: 1.O impacto na assistência em saúde mental para a população: -Identificação da demanda de saúde mental:importante melhora -quantitativa e qualitativa- na identificação dos casos de saúde mental alcançado a partir do processo de trabalho estabelecido pelas ESF –principalmente no que diz respeito ao estabelecimento de vínculo, atenção continuada, conhecimento da população para além do diagnóstico médico e presença do ACS como interlocutor cultural do território. Assim, foi possível identificar diversas pessoas e famílias em situação de sofrimento, que ou não tiveram acesso durante muito tempo a outros serviços de saúde/saúde mental, ou tiveram acesso apenas às consultas psiquiátricas/serviços de emergência psiquiátrica –resultando às vezes em internações em Hospitais Psiquiátricos. Assim, foi possível tornar acessível os cuidados em saúde e saúde mental para pessoas em situação de cárcere domiciliar/grave isolamento familiar/social/em condição de violência intra-familiar/passando por situações de violação dos direitos humanos/outras que eram medicadas por psiquiatra sem passar regularmente em consulta. -Assistência integral à saúde: a atenção integral foi alcançada, por um lado, por tornar acessível às pessoas rotuladas de pacientes psiquiátricos/loucos os cuidados em saúde, e por outro, por promover uma atenção em saúde e saúde mental pautada no ser integral, propondo um projeto terapêutico que leva em consideração a história de vida das pessoas nos seus diferentes contextos (pessoal, familiar, comunitário e social) e com seus diferentes recursos. Para compor os cuidados tenta-se implicar os diferentes atores. –Desmedicalização X Projeto terapêutico: importante impacto na transformação da busca do paciente pela simples troca de receitas e transcrição de laudos psiquiátricos em processos de cuidado, auto-conhecimento da trajetória de vida e co-construção de projetos de vida. Muitos pacientes acostumados a consultas psiquiátricas relâmpagos, encaminhados ao longo do tempo para a UBS, não aceitavam uma simples conversa para melhor conhecer sua história, e aos poucos foram modificando esta atitude e aceitando outras formas de cuidado. –O paciente é a família: ao longo do tempo as famílias foram compreendendo que àquela pessoa inicialmente identificada como louca/drogada/doente não era a única a necessitar de cuidados. Algumas delas passaram a perceber que outras diversas situações também poderiam ser remetidas para a ESM e ESF –que por sua vez buscavam construir saídas pautadas na rede social daquela família, relativizando a tarefa totalizante depositada nos profissionais de saúde. Assim, foi possível legitimar outras formas de sofrimento para além do diagnóstico psiquiátrico. 2.O impacto no trabalho em conjunto da ESM com as ESF: -Diferença no impacto do trabalho da ESM nos diferentes profissionais da ESF: devido a um maior investimento em capacitação para os ACS desde o início da implantação do programa, observamos que a maior parte deles compreende os princípios básicos do PSM (a família como elemento fundamental na compreensão do problema, a importância da história de vida e o atendimento conjunto). Porém, há ACS novos que ainda necessitam de investimento de capacitação. Em relação aos técnicos –médicos e enfermeiros– não há como relatar o impacto de maneira uniforme. A princípio, podemos apontar que as diferenças provavelmente se atribuem ao perfil do profissional –que inclui a formação, história de vida e outros interesses– resultando em atitudes, ora de aproximação, ora em atitudes de afastamento e negação do cuidado para os pacientes da SM. Em relação ao profissional médico somado às estas dificuldades apontadas há também a questão da alta rotatividade destes profissionais no PSF. –O processo de trabalho das ESF: a partir do processo de trabalho das ESF foi possível desenvolver as ações de saúde mental –prevenção, promoção, cuidados e reabilitação– todas elas muitas vezes imbricadas num único processo, sem que necessariamente houvesse uma divisão rígida entre um nível de atenção e outro. As propostas de prevenção e promoção de saúde do PSF, contrastadas à realidade encontrada no território –uma população bastante adoecida– exigiu o desenvolvimento de outras ações das ESF. No entanto, observamos que as ESF da UBS Iguaçu avançaram e recuaram em diferentes momentos em relação aos processos de trabalho, ora influenciadas pelas motivações pessoais dos profissionais, mudanças administrativas (direção da UBS, coordenação técnica e diretrizes políticas). –A instauração dos processos da clínica ampliada: a partir das discussões de caso, atendimento conjunto e outros processos de capacitação, foi possível ampliar a discussão sobre o impacto da subjetividade nos processos saúde-doença; ampliar a compreensão de que o paciente não é apenas aquele identificado como tal –pela equipe/família– instaurando um processo de discussão que considera os diferentes atores da situação-problema. –Atendimento em conjunto das ESF e ESM: a princípio tanto as ESF como a população solicitavam o atendimento médico psiquiátrico, o qual a princípio não era ofertada pela ESM. A saída mais eficaz que encontramos para enfrentar esta solicitação foi a instauração do atendimento conjunto seguido da discussão de caso. Este processo possibilitou que nos aproximássemos de modo particular das crenças acerca da loucura/sofrimento que influenciam as práticas destes profissionais. –Trabalho em equipe: a participação do técnico de saúde mental nas reuniões de ESF fortaleceu o trabalho em equipe na medida em que a estratégia de discussão de caso –acionando todos os atores no relato dos atendimentos e relato da biografia das pessoas e famílias em discussão– estimulou a troca entre os profissionais e evidenciou a importância da participação de todos. Diversos aspectos foram trabalhados: conduta ética entre os profissionais e com os pacientes; a importância dos diferentes saberes –do senso comum ao saber científico; a discussão do papel de cada profissional e o papel da equipe. –Projetos coletivos: foram desenvolvidos em conjunto com as ESF em parceria com os diferentes profissionais: Oficina Lúdica na Brinquedoteca e Grupo de pais; Grupo de artesanato e Oficina de Tecelagem; Acolhimento de saúde mental; Terapia Comunitária. –Capacitação para as ESF: o processo foi instaurado a partir de todas as estratégias de trabalho em conjunto com as ESF que possibilitou identificar demandas acerca de temáticas específicas para a capacitação. Além disto, esta proximidade permitiu identificar dificuldades do trabalho que extrapolavam o conhecimento técnico, e estavam relacionadas à esfera da experiência pessoal de vida. Isto possibilitou estabelecer processos pontuais de capacitação, bem como trabalhar com estas dificuldades de modo singular. Apesar disto, ainda encontramos profissionais que mesmo passando por processos de capacitação –mais formal ou mais singular– não participam dos processos de cuidado de pessoas com sofrimento mental, encontrando dificuldades também nos processos de cuidado de saúde em geral. 3.O trabalho desenvolvido no território: foi possível identificar de forma cada vez mais profunda dos recursos informais do território –os quais se mostraram bastante potentes e significativos para os processos de cuidados das pessoas da comunidade. Foi possível desenvolver articulações sistemáticas com os recursos formais do território ampliando a responsabilidade pelos processos de produção de vida e saúde da população da região, buscando compreender o papel de cada um destes atores, seus discursos, práticas e como podemos tecer uma rede de cuidado para as famílias que acompanhamos ao mesmo tempo. e) Lições aprendidas. Facilidades: 1.Conhecimento da demanda de saúde mental pelas ESF: o alto potencial de identificação das situações de pessoas em situação de sofrimento torna mais rápido a possibilidade de intervenção em situações de crise, de risco de morte, de vulnerabilidade e outras. Paradoxalmente é este mesmo elemento facilitador que nos leva a tomar cuidado com o excessivo controle social que também é possível se estabelecer a partir deste alto grau de proximidade; é importante trabalhar com a ESF a ética e o sigilo, bem como, preservar a autonomia e liberdade das pessoas nos processos decisórios de cuidado em saúde. 2.O trabalho em rede estabelecido pelas ESF: trata-se de uma rede de cuidados formais e informais extremamente vitais e que de modo geral são reconhecidos como significativos pela população. Alguns grupos são realizados em espaços comunitários o que facilita a adesão dos pacientes, bem como a integração daqueles denominados como psiquiátricos. Por meio dos recursos informais nos aproximamos do tecido social, que mostram um retrato mais fiel das crenças e dos costumes, facilitando a construção de projetos terapêuticos significativos para as pessoas em situação de sofrimento;. é fazer reabilitação psicossocial nos contextos reais de vida das pessoas. 3.O PSF e ações de saúde mental: o PSF é porta de entrada para as demandas em saúde, inclusive saúde mental; o facilitador é que as ESF já desenvolvem muitas ações que promovem saúde mental. No entanto, por considerarem que somente o especialista em saúde mental é quem pode e sabe ofertar tais cuidados, inicialmente recorrem aos encaminhamentos. Porém, ao se trabalhar com as ESF a conscientização de que as ações que desenvolvem também são ações de saúde mental, passam a se envolver mais com os processos de co-responsabilidade. Neste sentido, aprofunda-se a compreensão das estratégias de vínculo, escuta qualificada, trabalho em grupo, postura ética para com os pacientes, a importâncias dos diferentes atores no processo de cuidado. 4.A presença do ACS: o agente comunitário de saúde é um grande facilitador para a compreensão do imaginário da loucura, das formas de sofrimento elegíveis pela comunidade, bem como quais saídas/propostas de cuidado são legitimadas para as pessoas em situação de sofrimento. Algumas estratégias do projeto terapêutico somente são possíveis de ser realizadas pelo ACS, muitas vezes por causa de algum elemento identificador entre ele e o paciente (a mesma religião, lugar social ou por ser uma liderança comunitária, etc.). 5.Capacitação: De um lado consideramos importante manter os processos pontuais, trabalhando com temáticas específicas por meio de seminários e palestras. Por outro, os processos que consideram os momentos de aprendizado de cada equipe – e às vezes de cada profissional – mostrou-se bastante potente principalmente para acessar as posturas pessoais que estão embasadas para além do conhecimento técnico-científico. Dificuldades: 1.Rede dos recursos formais precária:: quando o PSF é praticamente o único representante no território das políticas públicas do Estado, as ESF vão se deparando cada vez com situações limite. Ainda é muito incipiente a articulação com os outros recursos de saúde mental da rede (mais com a emergência psiquiátrica, e um pouco menos com o CAPS). 2.As resistências das ESF em acompanhar os pacientes da Saúde Mental: apesar de todos os investimentos alguns profissionais ainda se opõem – de maneira explícita ou não- a estabelecer a co-responsabilidade pelos casos de saúde mental. Esta resistência é observada por parte de todos os profissionais das ESF, não se restringindo a uma categoria em particular. Por exemplo, foi possível perceber mudança da identificação dos casos quando houve troca de profissional na ESF. 3.As resistências dos profissionais de saúde mental: observamos esta dificuldade de modo genérico, não sendo possível apontar um único equipamento ou categoria. Mesmo assim, consideramos importante que os profissionais de saúde mental possam refletir sobre o ideário que construímos de que apenas especialistas em saúde mental é que podem e devem fazer o acompanhamento de pessoas com problemas psiquiátricos. Apesar dos avanços da Reforma Psiquiátrica -que implica num processo de mudança social de compreensão do que seja loucura/sofrimento, bem como uma ampliação dos atores que devam participar da construção dos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico– muito ainda temos para avançar. Os autores deste trabalho, bem como outros membros da equipe de apoio matricial, vêm ao longo dos anos se surpreendendo com a potência das ESF, e principalmente com a pontencialidade da comunidade para responder às situações de sofrimento. Tivemos que repensar o lugar do especialista de saúde mental, versus a necessidade de uma inclusão verdadeira da saúde mental nos processos de cuidado em saúde. 4.Atendimento a funcionários: é freqüente a solicitação de funcionários para atendimento em saúde mental, principalmente por parte dos ACS. Temos buscado refletir sobre as questões éticas que impedem de atender um companheiro de trabalho, bem como os fatores do processo de trabalho particulares ao PSF que podem levar ao adoecimento. 6.Mudanças políticas e sustentabilidade do programa: Embora recentemente foi aprovado os NASF (Núcleos de apoio à saúde da família), têm-se vivido ao longo dos anos ameaças, ora diretamente apontando para o fim do PSM no PSF, ora desconstruindo aos poucos os princípios básicos do programa. 7.Território marcado pela violência e conflitos entre tráfico e a polícia: Algumas vezes não foi possível dar continuidade às visitas domiciliares, pois estava ocorrendo intenso conflito entre traficantes e a polícia; apesar disto, nestes períodos os ACS permaneciam morando no local, muitas vezes minimizando os riscos desta violência, bem como os possíveis impactos dela. f) Recomendações: A experiência deste Programa de Saúde Mental no PSF, após dez anos de trabalho, passou por diversos momentos de avaliação, reflexão e transformação. Estas mudanças se atrelam à própria história e evolução do PSF neste território -que também evoluiu, se modificou e se adequou às novas realidades e necessidades da comunidade- bem como ao processo de aprendizado da própria Equipe de Saúde Mental. Embasados nesta experiência e nas avaliações com as ESF e ESM apontamos algumas recomendações no sentido de contribuir para novas experiências e favorecer as que já existem. 1. No que se refere à construção de uma proposta de trabalho em saúde mental no PSF, acreditamos que se faz necessária uma aproximação com as ESF, conhecendo o território que os profissionais já conhecem, suas demanda e recursos locais. É importante também tomar conhecimento da demanda que as ESF elegem como sendo de saúde mental. Somente após a apropriação destes conhecimentos é possível iniciar um trabalho de atenção em saúde mental que seja co-construído com as ESF. Ainda que embasados nas diretrizes do PSF e nas recomendações nacionais da saúde mental, a proposta de trabalho deve ser construída de acordo com as especificidades, características e perfil daquele território em particular. Desta forma, entendemos que o trabalho deve ser desenvolvido em conjunto com as ESF, e para isso devemos procurar estabelecer a co-responsabilização da atenção em saúde mental entre ESF e técnicos de saúde mental. É possível alcançar isto promovendo este cuidado a partir das próprias ações das equipes do PSF; isto favorece o fortalecimento de outras formas de atenção pára além dos serviços especializados em saúde mental. Estes últimos devem ser oferecidos após o esgotamento de todos os recursos da UBS, da comunidade, e principalmente após uma compreensão profunda da situação problema, e, em constante negociação com o paciente e sua família. É preciso estar atento a pertinência cultural ou não das terapêuticas especializadas de saúde mental ofertadas para a comunidade; algumas vezes elas não tem significado para os pacientes e não são eficazes para compor o projeto terapêutico daquela pessoa, naquela situação em particular. 2. Em relação aos recursos humanos, a condição ideal de trabalho se dá pela garantia da proporção de um técnico de saúde mental para cada três ESF, tendo sempre que considerar a complexidade do território para adequar esta proporção. 3. Sugerimos a inclusão de algum indicador de saúde mental no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). 4. Sugerimos a sistematização da educação continuada das ESF em relação as temáticas de saúde mental, mas ao mesmo tempo buscando estabelecer processos singulares de aprendizado, diminuindo a distância entre conhecimento científico e as práticas cotidianas. 5. Incluir o tema de atenção à saúde mental e reforma psiquiátrica nos cursos de graduação relacionados a saúde, em especial os cursos de medicina e enfermagem. 6. Estabelecer equipes multidisciplinares de saúde mental de referência para as ESF, participando da dinâmica institucional, comunitária e social à qual se referem a população a ser acompanhada.
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